Pengertian Analisa Kualitatif Rekam Medis
Analisis kualitatif yaitu suatu review yang ditujukan terhadap dokumen
rekam medis untuk mengidentifikasi tentang ketidaklengkapan dalam
pengisian dokumen rekam medis.
Dalam analisa kualitatif harus memerlukan
pengetahuan tentang terminologi medis, anatomi dan fisiologi,
dasar-dasar ilmu penyakit, serta isi catatan medis.
Tujuan Analisis Kualitatif
- Agar rekam medis lengkap dan dapat digunakan bagi referensi
pelayanan kesehatan, melindungi minat hukum, sesuai dengan peraturan
yang ada.
- Menunjang informasi untuk aktifitas penjamin mutu quality assurance.
- Membantu penetapan diagnosis dan prosedur pengkodean penyakit.
- Bagi riset medis, studi administrasi dan penggantian biaya perawatan.
- Komponen analisis kualitatif administratif.
Komponen Analisis Kualitatif
- Review Kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa.
- Review kekonsistenan pencatatan diagnosa.
- Review pencatatan hal - hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan.
- Review adanya informed consent yang seharusnya ada.
- Review cara / praktek pencatatan.
- Review hal - hal yang berpontensi menyebabkan tuntutan ganti rugi.
1. Review Kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa
Pada review ini akan memeriksa kekonsistenan Diagnosa diantaranya :
1) Diagnosa saat masuk / alasan saat masuk rawat
2) Diagnosa tambahan
3)
Preoperative diagnosis
4)
Postoperative diagnosis
5)
Phatological diagnosis
6)
Clinical diagnosis
7) Diagnosis akhir / utama
8) Diagnosis kedua
2. Review kekonsistenan pencatatan diagnosa
Konsistensi merupakan suatu penyesuaian / kecocokan abatar 1 bagian dengan bagian lain
dan dengan seluruh bagian, dimana diagnosa dari awal sampai akhir harus konsisten, 3 hal yang harus konsisten yaitu catatan perkembangan, instruksi dokter dan catatan obat.
Contoh Review kekonsistenan pencatatan diagnosa :
1) Pada pelayanan rawat inap haisl operasi, hasil pemeriksaan PA, hasil pemeriksaan diagnostik
dan surat pernyataan tindakan harus konsisten, apabila berbeda menunjukkan rekam medis
yang buruk.
2) Catatan perkembangan menulis pasien menderita demam, sedangkan dokter menulis pasien
tidak demam. Perbedaan tersebut mendatangkan pertanyaan dalam evaluasi dokter dan
diputuskan untuk tidak dilakukan tindakan.
3. Review pencatatan hal - hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan
Rekam medis harus menjelaskan keadaan pasien selama diarawat dan harus menyimpan
seluruh hasil pemeriksaan dan mencatat tindakan yang telah dilakukan pada pasien
Contoh :
1) Hasil test normal, pasien dalam keadaan baik, pasien telah diberi penjelasan dan petunjuk.
2) Semua hal diatas harus ada catatan yang melihatkan kondisi tersebut dalam rekam medis.
4. Review adanya informed consent yang seharusnya ada
Pada komponen ini menganalisis surat persutujuan dari pasien apakah sudah diisi dengan benar dan lengkap sesuai dengan prosedur dan peraturan yang dibuat secara konsisten.
5. Review cara / praktek pencatatan
Pada komponen ini akan dilakukan review cara pencatatan, seperti :
1) Waktu pencatatan harus ada, tidak ada waktu kosong anatara 2 (dua) penulisan, khususnya
pada saat emergency. Tidak ada pencatatan pada suatu periode tidak hanya catatanya saja
yang tidak ada tetapi juga meningkatkan resiko kegagalan dalam pengobatan, dan malpraktek
penelitian dilakukan dengan hati - hati dan lengkap.
2) Mudah dibaca, tulisan harus bagus, tinta yang digunakan harus tahan lama, penulisan
dilakukan dengan hati - hati dan lengkap.
3) Menggunakan singkatan yang umum, perlu dibuatkan pedoman untuk singkatan - singkatan
yang digunakan sehingga semua tahu tentang arti singkatan tersebut.
4) Tidak menulis komentar / hal - hal yang tidak ada kaitannya dengan pengobatan pasien /
kritikan / hinaan.
5) Bila ada kesalahan lebih baik dibiarkan dan kemudian dikoreksi, jangan di
tipp ex.
6. Review hal - hal yang berpontensi menyebabkan tuntutan ganti rugi
Rekam medis harus mempunyai semua catatan mengenai kejadian yang dapat menyebabkan / berpotensi tuntutan kepada institusi pelayanan kesehatan baik oleh pasien maupun oleh pihak ketiga.
(sumber gambar : boudermedicalcenter.com)
