A. Formulir rekam medis.
B. Pengikat lembar (paper clip / paper fastener) untuk menyatukan lembar-lembar kertas.
C. Pembatas bagian (divider) untuk menjadi tanda batas antar episode pelayanan.
D. Map rekam medis (folder).
A. Formulir Rekam Medis
Pengertian formulir rekam medis
Formulir dapat didefinisikan sebagai "secarik kertas yang memiliki ruang untuk diisi". Hal ini tentu sangat mudah dipahami apabila kita "hanya" membicarakan formulir yang terbuat dari kertas saja. Pada kenyataannya saat ini, banyak juga digunakan formulir elektronik di mana pengguna mengisi langsung ke dalam formulir tersebut pada saat ditayangkan di layar komputer. Cara pengisiannya bisa dengan mengetikkan isian, memilih isian yang tersedia, atau memberi tanda (misalnya tanda centang) di tempat yang telah disediakan.
Jadi, dengan mengingat perkembangan ini, maka formulir dapat didefinisikan sebagai "dokumen atau media yang digunakan untuk mencatat atau merekam terjadinya suatu peristiwa atau transaksi". Dengan demikian, formulir rekam medis didefinisikan sebagai ”dokumen atau media yang digunakan untuk mencatat atau merekam terjadinya peristiwa pelayanan kesehatan atau transaksi terapetik”.
Tujuan penggunaan formulir rekam medis
Berkaitan dengan pengertian formulir rekam medis seperti telah dijelaskan di atas, maka tujuan penyediaan dan penggunaan formulir rekam medis adalah:
- memudahkan proses pengumpulan data,
- mempercepat proses pelayanan,
- meningkatkan keakuratan data,
- menstandarkan informasi,
- memperjelas pembagian data (data medis, keuangan, administrasi, dan operasional), dan
- menunjang proses pengolahan informasi.
Penggunaan formulir rekam medis mengacu pada beberapa manfaatnya, antara lain:
- untuk mencatat/merekam data transaksi pelayanan kesehatan,
- untuk menetapkan dan menunjukkan tanggung jawab yang timbul dalam suatu transaksi pelayanan kesehatan,
- untuk mengurangi aspek lupa dengan merancang formulir yang mampu "memandu" pengguna dalam proses pengisiannya, dan
- sebagai media komunikasi antar tenaga kesehatan.
- Formulir yang diisi, digunakan, dan disimpan dalam organisasi sendiri.
- Formulir yang diisi dan dikirimkan kepada pihak di luar organisasi.
- Formulir yang diterima dari pihak di luar organisasi.
Untuk mendesain formulir rekam medis yang baik harus memahami prinsip dan standar yang jelas serta ditunjang dengan pengetahuan disain grafis yang memadai.
Beberapa pedoman dasar dalam perancangan formulir rekam medis adalah sebagai berikut:
- Pahami fungsi dan cara penggunaan formulir tersebut nantinya, ini merupakan kunci awal dari keseluruhan proses perancangan formulir. Tanpa memahami bagaimana formulir tersebut nantinya berfungsi, maka kemungkinan kegagalan menjadi sangat besar.
- Perancang harus menggunakan sudut pandang sebagai pengguna, jadi selama merancang formulir tersebut selalu mengingat dan mencoba berperan "bagaimana saat pengguna mengisi/menggunakan formulir ini nantinya". Hal ini penting untuk diperhatikan karena nantinya yang akan menggunakan formulir tersebut bukan sang perancang tetapi pengguna.
- Formulir yang nantinya digunakan/diisi oleh dokter tentu berbeda rancangannya dengan formulir yang nantinya digunakan/diisi oleh pasien/awam. Yang dimaksud "berbeda" di sini misalnya dalam hal penggunaan bahasa, istilah, singkatan, cara pengisian, dan sebagainya.
- Prinsip sederhana, secukupnya, dan seimbang. Komponen-komponen yang akan dicantumkan dalam formulir tersebut hendaknya bisa memenuhi kebutuhan informasi yang nantinya akan dihasilkan dari formulir tersebut. Itulah sebabnya mengapa perancang perlu memahami fungsi dan cara penggunaan formulir tersebut nantinya (lihat pedoman ke-1) untuk bisa mengetahui informasi apa yang nantinya akan dihasilkan tersebut.
- Komponen data yang dicantumkan hendaknya hanya yang dibutuhkan saja, bukan yang diinginkan. Dengan demikian isi formulir tersebut bisa lengkap sesuai dengan yang dibutuhkan, bukan lengkap semua ditanyakan tapi belum tentu diproses/dibutuhkan. Dengan demikian akan tercapai prinsip sederhana dan secukupnya.
- Keseluruhan isi formulir tersebut kemudian ditata secara seimbang dalam hal estetika dan cara pengisiannya. Sehingga diharapkan keseluruhan item yang diharapkan diisi akan bisa terisi dengan tepat dalam waktu yang singkat.
- Penerapan prinsip sederhana, secukupnya, dan seimbang ini diharapkan akan menghasilkan formulir yang lengkap, fungsional, hemat waktu pengisian, hemat tenaga waktu mengisi, dan hemat materi (kertas atau media) yang digunakan.
- Gunakan terminologi (tata bahasa) yang sesuai dan terstandar. Yang dimaksud dengan "terminologi" di sini adalah bahasa, istilah, singkatan, dan simbol. Terminologi yang digunakan dalam formulir harus sesuai dengan pemahaman terminologi tersebut oleh pengguna formulir. Selain sesuai juga harus terstandar, artinya ada keajegan penggunaan terminologi. Misalnya, jika menggunakan istilah umur, jangan gonta-ganti dengan istilah usia. Jika menggunakan istilah jenis kelamin maka jangan gonta-ganti dengan istilah sex dan istilah laki dan perempuan jangan gonta-ganti dengan istilah pria dan wanita.
- Cantumkan keterangan secukupnya tentang arti istilah, singkatan, dan simbol yang digunakan.
- Keajegan lokasi juga perlu diperhatikan, misalnya untuk semua lembar formulir item identitas pasien selalu dicantumkan di pojok kanan atas. Identitas jenis formulir (misalnya Formulir "Ringkasan Masuk & Keluar") diletakkan di sisi tepi kanan. Dengan menjaga keajegan lokasi maka pengisian dan pencarian bagian dari suatu formulir akan lebih mudah.
- Kelompokkan dan urutkan item secara logis, rasional, dan alamiah. Mengingat salah satu fungsi formulir rekam medis sebagai media komunikasi, maka hal-hal yang dikomunikasikan dalam formulir juga perlu ditata agar proses komunikasi dapat berjalan secara logis, rasional, dan alamiah mendekati sebagaimana proses komunikasi yang dilakukan secara langsung. Item-item dalam formulir dapat dikelompokkan, misalnya menjadi kelompok data personal, data keluarga, riwayat kesehatan keluarga, riwayat kesehatan yang lalu (termasuk riwayat operasi), riwayat imunisasi, keluhan utama dan penyakit saat ini, dan sebagainya.
1. Aspek fisik formulir, meliputi pemikiran tentang bahan, bentuk, ukuran, warna.
- jika berupa formulir kertas, hendaknya menggunakan kertas dengan kualitas yang baik dan tahan lama. Formulir rekam medis tidak boleh menggunakan kertas buram (baik yang berwarna coklat maupun yang putih).
- jika berupa formulir kertas, hendaknya semua formulir memiliki ukuran yang sama dan standar, biasanya A4.
- setiap lembar formulir harus mencantumkan identitas pasien, minimal berupa item "Nama Pasien" dan "Nomor Rekam Medis". Jika formulir tersebut bolak-balik, maka item identitas pasien ini harus dicantumkan pada kedua sisi formulir tersebut.
- warna dasar formulir hendaknya putih atau warna muda lainnya untuk menjaga nilai kontras antara warna dasar formulir dengan warna tintanya.
- bagian kepala (heading) meliputi judul (nama) formulir, subjudul, nama institusi (rumah sakit, puskesmas, dan sebagainya), logo, nomor kode dan revisi, nomor halaman, dan informasi pelengkap lainnya. Heading ini bisa ditempatkan di bagian atas atau sisi kanan formulir. Semua formulir dalam suatu institusi hendaknya memiliki posisi dan komposisi heading yang sama. Posisi heading mempertimbangkan aspek penjilidan, penyimpanan, pelipatan, dan penataan formulir.
- bagian pendahuluan (introduction) berisi keterangan tambahan mengenai formulir. Jika memang bagian heading sudah cukup menggambarkan fungsi dan tujuan formulir tersebut maka tidak perlu lagi ditambahkan bagian introduction ini.
- bagian perintah (instruction) berisi penjelasan singkat tentang jumlah lembar, cara pengisian, cara pengiriman. Bagian ini biasanya diatur penempatannya agar jelas, singkat, dan tidak mengganggu alur pembacaan dan pengisian formulir.
- bagian isi (body) merupakan inti dari suatu formulir. Di bagian inilah data dicatat. Penggunaan metode pengelompokan (grouping), urutan (sequence), bentuk & ukuran huruf (font), warna area (color), batas tepi (margin), spasi (space), garis (lines) dan cara pengisian sangat berperan terhadap hasil pengisian formulir.
- bagian penutup (close) merupakan bagian akhir dari suatu formulir namun memiliki arti yang sama pentingnya dengan bagian-bagian sebelumnya. Pada bagian ini tercantum tanda tangan, nama terang, keterangan tempat, tanggal (dan jam bila diperlukan).
- upayakan sesedikit mungkin pengisian formulir dengan cara menulis langsung. Upayakan pengisian dengan cara memilih, memberi tanda, dan sebagainya.
- upayakan menggunakan metode upper left caption (ULC) untuk menandai dan memberi keterangan pada setiap item yang harus diisi. Penggunaan ULC biasanya bisa memperjelas dan menambah luas area pengisian.
- sediakan area (spasi) yang cukup untuk setiap item isian dan sesuai dengan cara pengisiannya (ditulis atau diketik).
- Cantumkan keterangan cara pengisian yang jelas. Keterangan ini umumnya ditempatkan sebelum item yang akan diisi.
Jenis-jenis formulir rekam medis
Dokumen rekam medis terdiri dari berbagai macam formulir yang masing-masing memiliki fungsi tersendiri. Formulir yang digunakan dalam pelayanan rekam medis, antara lain adalah sebagai berikut:
- Formulir "Ringkasan Masuk dan Keluar" : memuat data identifikasi pasien, alasan dirawat, diagnosis akhir perawatan, tindakan yang diberikan, kode diagnosis dan tindakan, serta tanda tangan dokter penanggung jawab pasien (DPJP).
- Formulir "Persetujuan Perawatan": ditandatangani oleh pasien atau walinya pada saat masuk perawatan. Isi formulir ini terdiri dari dua bagian, yaitu bagian pertama merupakan pernyataan persetujuan dirawat dan bagian kedua (biasanya di bagian bawahnya) merupakan pernyataan persetujuan pelepasan dan penggunaan informasi dalam rekam medis tersebut untuk keperluan tertentu.
- Formulir korespondensi : memuat informasi tentang pasien, misalnya surat rujukan, permintaan informasi, dan sebagainya.
- Formulir "Resume Medis": merupakan lembar yang meringkas seluruh aspek penting yang didapatkan selama satu periode pelayanan, meliputi identitas pasien, keluhan utama, hasil pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan penunjang (laboratorium, radiologi, dan sebagainya), hasil konsultasi, terapi/tindakan yang telah diberikan, diagnosis utama, kondisi waktu pulang, saran, dan tanda tangan serta nama terang dokter yang bertanggung jawab.
- Formulir "Grafik Tanda Vital": merupakan lembar yang digunakan untuk mencatat semua tanda vital pasien (suhu badan, nadi, nafas, tekanan darah, pemasukan cairan/makanan, pengeluaran cairan, tinja, dan sebagainya) baik dalam bentuk angka maupun grafik. Pemantauan semua tanda vital ini dilaksanakan dan dicatat setiap hari pada waktu-waktu yang telah ditentukan.
- Formulir "Perjalanan Penyakit dan Perintah Dokter": memuat catatan kondisi pasien yang didapatkan dari hasil pemeriksaan harian oleh dokter dan juga perintah/rencana tindakan untuk pasien tersebut. Informasi dalam formulir ini dijadikan acuan oleh perawat dan tenaga kesehatan lainnya untuk menindaklanjuti semua program perawatan yang telah direncanakan.
- Formulir "Asuhan Keperawatan": digunakan untuk mencatat semua aktivitas yang dilakukan oleh perawat berkaitan dengan tugas-tugas keperawatan terhadap pasien.
- Formulir "Persetujuan Tindakan": merupakan formulir yang berisi pernyataan bahwa pasien setuju (atau menolak) terhadap suatu rencana tindakan (informed consent).
- Formulir "Laporan Operasi": digunakan untuk mencatat dan melaporkan kondisi pasien sebelum, selama, dan setelah mendapat tindakan/operasi. Dalam formulir ini harus dijelaskan diagnosis/kondisi sebelum dan sesudah operasi, jenis anestesi yang digunakan, indikasi (alasan dilakukannya tindakan), prosedur operasi, dan catatan khusus (bila diperlukan). Formulir ditandatangani oleh dokter yang melakukan operasi dan (bila perlu) asisten yang membantu pelaksanaan operasi.
- Formulir "Laporan Persalinan dan Identifikasi Bayi": digunakan untuk mencatat seluruh kegiatan dan kondisi selama proses persalinan, termasuk mencatat hal-hal detil yang berkaitan dengan identifikasi bayi yang dilahirkan.
- Formulir "Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik": digunakan untuk mencatat semua hasil ananmesis / allo-anamnesis dan pemeriksaan fisik. Perlu diperhatikan bahwa tanggal dan jam perlu dicantumkan agar bisa merunut kembali perjalanan kondisi pasien.
- dan beberapa formulir lain.
Penataan formulir rekam medis
Keseluruhan formulir rekam medis hendaknya ditata menurut urutan tertentu yang telah disepakati berdasarkan keputusan pimpinan sarana pelayanan yang bersangkutan. Dengan demikian akan didapatkan urutan formulir yang standar dalam setiap map rekam medis (folder). Formulir ditata seutuhnya setelah pasien pulang atau meninggal.
Urutan yang disarankan oleh WHO ("Medical Records Manual - a guide for developing countries", 2006) adalah sebagai berikut.
- Lembar Ringkasan Masuk dan Keluar.
- Lembar Persetujuan Perawatan (dan persetujuan penggunaan informasi medis).
- Lembar korespondensi.
- Lembar Ringkasan Keluar.
- Lembar Admission Notes (catatan saat masuk perawatan), berisi riwayat kesehatan keluarga, riwayat kesehatan yang lalu, penyakit saat ini, hasil pemeriksaan fisik, alasan dirawat (diagnosis masuk), dan rencana tindakan selanjutnya.
- Lembar perjalanan penyakit harian (clinical progress notes).
- Lembar asuhan keperawatan.
- Laporan operasi (jika ada).
- Lembar pencatatan tenaga kesehatan lainnya, misalnya fisioterapi.
- Laporan hasil pemeriksaan patologi, termasuk hematologi, histologi, mikrobiologi, dan sebagainya.
- Laporan lainnya, misalnya X-ray.
- Lembar perintah tindakan dan terapi harian.
- Lembar-lembar khusus observasi keperawatan
Keseluruhan formulir rekam medis pasien ditata dan disimpan dalam map rekam medis (selanjutnya disebut folder). Untuk menjaga agar rapi dan tidak tercerai-berai, berkas rekam medis tersebut hendaknya disatukan dengan menggunakan pengikat lembar (clip/ fastener). Tidak dianjurkan untuk menggunakan staples karena mudah berkarat (sehingga dapat merusak lembar rekam medisnya) dan menyulitkan saat ada tambahan lembar lagi.
Pengikat lembar dengan dua lubang (two-prong clip) sangat umum digunakan. Sangat dianjurkan untuk menggunakan clip/ fastener yang terbuat dari plastik dan bukan dari besi/metal. Bahan besi/metal dapat melukai jari dan mudah berkarat.
C. Pembatas bagian (divider/ tab)
Divider atau tab digunakan untuk membatasi satu episode pelayanan rawat inap dengan episode berikutnya atau satu bagian tertentu dengan bagian lainnya. Satu episode pelayanan rawat inap berawal dari saat pasien masuk dan berakhir saat pasien keluar rumah sakit. Seorang pasien yang telah lebih dari satu kali menjalani rawat inap maka seluruh berkas rekam medisnya akan terkumpul dalam satu folder. Dengan menggunakan divider maka akan menjadi lebih jelas batas antara satu episode rawat inap dengan episode berikutnya.
Divider memiliki ukuran yang lebih lebar dibandingkan lembar formulir rekam medis. Divider juga umumnya memiliki pertanda (tab) yang dapat diberi keterangan tentang episode rawat inap (RI), misalnya "RI ke-1", "RI ke-2", dan seterusnya.
Tab ini bisa juga berwarna agar lebih mudah diingat, misalnya bagian formulir gawat darurat ditandai dengan tab merah, bagian laboratorium ditandai dengan tab biru, dan sebagainya.
Seluruh berkas rawat jalan ditempatkan di belakang divider dengan keterangan "Rawat Jalan". Jika diperlukan, bisa juga ditambahkan subdivider untuk memisahkan kunjungan rawat jalan (RJ) ke spesialis tertentu, misalnya "Klinik Hipertensi", "Klinik Jantung", "Klinik Kandungan", dan sebagainya.
D. Map rekam medis (folder)
Semua formulir rekam medis hendaknya ditata dalam folder.
Folder hendaknya dibuat dari bahan karton manila atau bahan yang lebih kuat, misalnya cardboard.
Disain folder
Folder rekam medis minimal memuat informasi sebagai berikut.
- Identitas sarana pelayanan kesehatan.
- Tulisan "CONFIDENTIAL" atau "RAHASIA" atau keduanya.
- Nama pasien.
- Nomor rekam medis.
- Tahun kunjungan terakhir.
Fungsi folder rekam medis
- Menyatukan semua lembar rekam medis seorang pasien sehingga menjadi satu riwayat utuh.
- Melindungi lembar-lembar rekam medis di dalamnya agar tidak mudah rusak, robek, terlipat, dan sebagainya,
- Mempermudah penyimpanan, pencarian, dan pemindahan berkas rekam medis.
Pustaka :
Budi, Savitri Citra. 2011, Manajemen Unit Kerja Rekam Medis. Yogyakarta : Quantum Sinergis.
Hatta, Gemala R. 2014, Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan (Rev.3). Jakarta : Universitas Indonesia.
Huffman, Edna K. 1994, Health Information Management. Berwyn, Ilionis : Physician Record Company.
Sudra, Rano Indradi. 2014. Buku Materi Pokok Rekam Medis ASIP4315. Jakarta : Penerbit Universitas Terbuka
0 komentar:
Posting Komentar